Frais de déplacement – Bénévoles Ce formulaire est destiné à la prise en charge de vos frais de déplacement engagés au titre de vos missions de bénévolat pour le Comité Régional (sessions de formation, recyclages, etc.). Données personnelles Nom Prénom Téléphone E-mail Adresse Code Postal Ville Déplacement Date Lieu Nature du déplacement Moyen de transport Véhicule personnel Distance Aller/Retour (km) Frais d'autoroute (€) Transports en commun Train - 2e classe (€) Bus & Métro (€) Taxi (€) Hébergement et Restauration ** Uniquement dans le cas d'un déplacement sur deux jours Repas du midi (Max € / repas) Nombre Prix unitaire (€) Repas du soir (Max € / repas)** Nombre Prix unitaire (€) Nuitée 1 pers. (Max 2 étoiles)** Nombre Prix unitaire (Max €) Nuitée 2 pers. (Max 2 étoiles)** Nombre Prix unitaire (Max €) Petit déjeuner (Max € / repas)** Nombre Prix unitaire (€) Autres frais Autres frais Prix (€) Informations de remboursement Si vous souhaitez être remboursé par chèque, merci de le préciser à la place de l'IBAN. IBAN BIC Copie de votre carte grise Autres documents Je souhaite bénéficier d'une réduction d'impôts et recevoir le certificat CERFA. Je signe ce document numériquement et accepte son traitement informatisé par le comité. Δ
